风湿病是人体正气不足或脏腑功能失调，风寒湿热燥等外邪乘虚侵袭，造成经脉气血不通不荣，出现肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑为特征的一类疾病[1]。目前该病为公认的疑难疾病，如不及时治疗，严重影响患者的工作及生活。老师在临床中多用经方来治疗风湿病，每获佳效，笔者在跟师学习中，也不断总结，现介绍如下。

1 桂枝芍药知母汤

老师擅用桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿关节炎。桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节篇》言:“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之[2]。”老师在临床中发现，类风湿关节炎患者实难看到单纯的寒证或者热证，均以寒热错杂为主，所以老师即使在治疗风湿热痹清热的同时也要加以温散之品，以免湿遏不化，热象消退后，又可转为寒证。所谓人体禀赋有阴阳盛衰的不同，同时感受风寒湿热邪气有异，两者互为影响，均可形成寒热错杂证。阳气偏盛，阳盛则阴虚，平素可有面色红赤、烦躁不安、便干尿黄等实性热性症状，如遇风寒湿邪，风寒湿邪常凝滞经络，使邪恋关节肌肉，从而出现关节肌肉疼痛、屈伸不利、得温痛减等风寒湿痹症状，最终形成内有实热、外有风寒湿的寒热错杂证，《圣济总录》言：“盖脏腑壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故顽痹滃然而热闷也”，就是指的如此；阳气偏衰，阳衰则阴盛，平素可有畏寒喜暖、形寒肢冷、小便清长等证，如遇湿热之邪，湿热之邪可引动阳虚不化形成内湿，湿邪流注关节肌肉，从而出现关节肌肉的红肿热痛等湿热痹之象，最终形成了内有虚寒、外有湿热的寒热错杂证；素来阴虚，阴虚则阳亢，平素可有口干舌燥、便干尿少、潮热盗汗、舌红少苔等证，如遇风寒湿邪，最终形成内有虚热、外有风寒的寒热错杂证；素来阴盛，阴盛则阳衰，平素可有四肢厥冷、恶寒喜暖、口淡不渴等实性寒性症状，如遇湿热之邪，最终形成内有实寒、外有湿热的寒热错杂证。机体感受风寒湿痹日久，最终形成外有风寒湿、内有郁热或虚热的寒热错杂证，此即《金匮要略》之桂枝芍药知母汤证，全方寒热辛苦并用，具有清热、散寒、祛风除湿、通络活血之功。

患者陈某，中年男性，因“反复多关节肿痛5年余，加重1月”于2019年6月12日门诊求治。患者既往明确诊断为类风湿关节炎，于我院风湿病科门诊规律随访，长期服用来氟米特、甲氨蝶呤，1个月前突然出现关节肿痛反复，以双手近端指间关节及双踝关节为主，呈游走性，受凉后尤为明显，遇热后疼痛有缓解，伴晨僵，自觉口干，无口苦，无明显汗出，纳寐可，小便黄，大便调，舌暗红，苔黄腻，脉弦。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹；辨证：寒热错杂；治法：祛风除湿，通阳散寒，佐以清热；方选桂枝芍药知母汤加减。处方：桂枝10 g，白芍15 g，知母10 g，甘草6 g，生姜3 g，麻黄3 g，炒白术10 g，防风10 g，附片(先煎2小时)5 g，薏苡仁20 g，姜黄15 g，炒僵蚕10 g，忍冬藤20 g。7剂，水煎服，日1剂。

2019年6月19日二诊：患者诉关节肿痛稍有减轻，仍诉晨僵，服药后出汗不明显，小便黄，大便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦。原方麻黄加量为5 g，附片加量至8 g，加入桑枝15 g，继续服用7剂，服法同前。

2019年6月26日三诊：患者诉关节肿痛明显缓解，晨僵持续时间缩短，无明显口干，服药后汗出较显，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。前方去麻黄，附片，加入黄芪20 g，大枣10 g。继续服用7剂，关节肿痛及晨僵消失。

按：患者久病致肝肾不足，气血亏虚，此次突然出现关节肿痛反复，患者关节疼痛遇冷后加重，得温痛减，伴晨僵，疼痛呈游走性，均提示有风寒湿痹之象，患者口干，苔黄腻，有提示有里热之象，故辨证为寒热错杂，方以桂枝芍药知母汤祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。方中麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表，芍药、知母和阴行痹于里，附子、白术助阳除湿于内，甘草、生姜调和脾胃于中，合而用之，表里兼顾，阴阳并调，气血同治；薏苡仁、姜黄、僵蚕化湿通络止痛；佐以忍冬藤清热疏风通络。二诊时患者仍出汗不显，故加大麻黄用量，发汗解表，去营中之寒邪，卫中之风热，使内湿可散，外邪可除，老师指出，麻黄用量可至3～6 g；同时加大附片剂量以止痛，老师经验附片可用至5～10 g；同时加桑枝以加强除痹痛之效。三诊时患者出汗较为明显，加入黄芪、大枣取黄芪桂枝五物汤之意以调和营卫。

文章来源：《北方药学》 网址: http://www.bfyxzz.cn/qikandaodu/2021/0720/1298.html